Inscription athlètes/participants

Information personelle

No d'assurance maladie :
 
Date d'expiration de la carte d'assurance maladie :
 (MM-AAAA)  
Nom de famille du participant :
 
Prénom du participant :
 
No de téléphone :
(e.g. (555)466-6585)    
Date de naissance :
 (AAAA-MM-JJ)      
Courriel(non obligatoire) :
 
Sexe :
 
Adresse ligne 1 :
 
Adresse ligne 2 :
Ville :
 
Province :
 
Code postal :
(e.g. L3I 2O4)    
Délégation :
 
École :
 
Nom du gardien légal :
 
No de téléphone en cas d'urgence (Résidence) :
(e.g. (555)466-6585)  
No de téléphone en cas d'urgence (Travail) :
(e.g. (555)466-6585)  
Êtes-vous végétarien?


Choisir la photo de l'athlète:

Information médicale

Prenez-vous des médicaments présentement?
Énumération des médicaments pris présentement :
 
Utilisez-vous une plume épi-pen?
Avez-vous des allergies aux médicaments?
Énumération des allergies et description des réactions aux médicaments :
 
A des allergies alimentaires :
Énumération des allergies alimentaires, réactions et actions à entreprendre :
 
Avez-vous d'autres allergies?
Énumération des autre allergies, réactions et actions à entreprendre :
 
Êtes-vous atteint(e) d'une maladie quelconque?
Spécification concernant les maladies :
 

Signature électronique

Conformément aux lois fédérales en vigueur, le parent ou gardien légal indiquera par un symbole faisant office de signature électronique – signature aussi légalement contraignante qu’une signature écrite – la confirmation et la légitimité des données ci-dessous. Le parent ou gardien légal devra écrire son nom, son lien de parenté et la date ci-dessous, puis insérer un crochet [✓] à la fin de la ligne nommée « signature électronique » (remplacer ici la case vide par un [✓] pour conclure un contrat ayant force exécutoire)

Attendu que, dans le cadre de la Finale des Jeux de l’Acadie, il est possible que mon enfant soit photographié, notamment par la Société des Jeux de l’Acadie, le Comité organisateur des Jeux régionaux, le Comité organisateur de la Finale des Jeux de l’Acadie et leurs organismes reconnus ainsi que par les médias. Par la présente, je reconnais que mon enfant participe à cet événement et j’autorise la Société des Jeux de l’Acadie, le Comité organisateur des Jeux régionaux, le Comité organisateur de la Finale des Jeux de l’Acadie et leurs organismes reconnus ainsi que les médias à diffuser, publier et reproduire la ou les photographies ou images de mon enfant (en groupe ou individuellement) UNIQUEMENT pour des fins d’actualité, de publicité, de promotion pour la Société des Jeux de l’Acadie, le Comité organisateur des Jeux régionaux, le Comité organisateur de la Finale des Jeux de l’Acadie et leurs organismes reconnus ainsi que pour les médias.

Je comprends que dans ce contexte, la responsabilité civile de la Société des Jeux de l’Acadie, du Comité organisateur des Jeux régionaux, du Comité organisateur de la Finale des Jeux de l’Acadie et leurs organismes reconnus ainsi que des médias ne pourra pas être engagée quant à cette diffusion, publication et reproduction de photographies ou d’images dûment autorisés.

Enfin je renonce dès à présent à tout recours légal et toute réclamation quant à la diffusion, la publication et la reproduction de ces photographies ou images et ce, pour les motifs invoqués ci-haut.

Nom du parent ou gardien :
 
Lien de parenté :
 
Date :
(AAAA-MM-JJ)      
Signature électronique (Remplacer ici le carré vide par un [✓] pour conclure un contrat ayant force obligatoire)