Inscription athlète

Information personelle

No d'assurance maladie :
 
Date d'expiration de la carte d'assurance maladie :
 (MM-AAAA)  
Nom de famille :
 
Prénom :
 
No de téléphone :
(e.g. (555)466-6585)    
Date de naissance :
 
(AAAA-MM-JJ)
Courriel(non obligatoire) :
 
Sexe :
 
Adresse ligne 1 :
 
Adresse ligne 2 :
Ville :
 
Province :
 
Code postal :
(e.g. L3I 2O4)    
Délégation :
 
École :
 
Nom du gardien légal :
 
No de téléphone en cas d'urgence (Résidence) :
(e.g. (555)466-6585)  
No de téléphone en cas d'urgence (Travail) :
(e.g. (555)466-6585)  
Êtes-vous végétarien?


Choisir la photo de l'athlète:

Information médicale

Avez-vous reçu un vaccin antitétanique?
Date du vaccin :
 
  (AAAA-MM-JJ)
Prenez-vous des médicaments présentement?
Énumération des médicaments pris présentement :
 
Utilisez-vous une plume épi-pen?
Avez-vous des allergies aux médicaments?
Énumération des allergies et description des réactions aux médicaments :
 
A des allergies alimentaires :
Énumération des allergies alimentaires, réactions et actions à entreprendre :
 
Avez-vous d'autres allergies?
Énumération des autre allergies, réactions et actions à entreprendre :
 
Avez-vous déjà eu des blessures physiques?
Énumération des blessures et années des blessures :
 
Êtes-vous atteint(e) d'une maladie quelconque?
Spécification concernant les maladies :
 

Signature électronique

Conformément aux lois fédérales en vigueur, le parent ou gardien légal indiquera par un symbole faisant office de signature électronique – signature aussi légalement contraignante qu’une signature écrite – la confirmation et la légitimité des données ci-dessous. Le parent ou gardien légal devra écrire son nom, son lien de parenté et la date ci-dessous, puis insérer un crochet [✓] à la fin de la ligne nommée « signature électronique » (remplacer ici la case vide par un [✓] pour conclure un contrat ayant force exécutoire)

Nom du parent ou gardien :
 
Lien de parenté :
 
Date :
 
(AAAA-MM-JJ)
Signature électronique (Remplacer ici le carré vide par un [✓] pour conclure un contrat ayant force obligatoire)